Hipertermia maligna una intervención quirúrgica es un un procedimiento crítico y de gran importancia, este sólo representa una parte del proceso total.
El manejo del pre y post operatorio garantizan un evolución favorable y la disminución de la morbimotalidad como de los riesgos.
Los procesos quirúrgicos más frecuentes que se enfrentan los niños no presentan técnicas quirúrgicas complejas la mayoría de las veces son ambulatorios.
Ejemplo:
- Hernia inguinal o umbilical
- Fimosis
- Criptorquídea
- Adenoides
- Amigdalectomía
La gran mayoria de las veces los tiempos operatorios no exceden los 30 minutos y el post operatorio las 6 horas; Siempre se debe tener el consentimiento informado,ya que es un documento indispensable para ser sometido a cirugía,debe ser firmado y llenado por los padres o el adulto que tenga la tutela del niño.
Los mayores problemas a que se enfrentan los niños sometidos a cirugía son:
- Respuesta al stress
- Efectos de las drogas utilizadas
- Evaluación y manejo del dolor
Pre Operatorio
En esta estapa se quiere lograr dos objetivos como lo son:
- Llevar al niño a un estado general óptimo
- Planificar la cirugía y todo el proceso
Para planificar la cirugía debemos conocer la patología,el estado sicoemocional del niño,el estado funcional de procesos directamente involucrados en la cirugía (coagulación, hematocrito, etc).
Conocimiento de la patología:
- Permite prever la respuesta del organismo al trauma quirúrgico, así como la evolución esperada y las posibles complicaciones que tendrá el niño.
Estado fisiológico o funcional del niño:
- La respuesta al stress y las drogas utilizadas (anestésicos y analgésicos)
El riesgo quirúrgico es “la probabilidad de morbilidad o mortalidad como resultado de una intervención quirúrgica”,Si fallan algunos órganos pueden interferir en la respuesta quirúrgica y sus posibles complicaciones, aumentando así el riesgo quirúrgico.
Se deben evaluar dos períodos del riesgo quirúrgico:
- Las primeras 48 horas, en las que la funcionalidad cardiopulmonar es la más importante
- Entre los 3 y 30 días en los que los factores nutricional e inmunológico cobran especial relevancia en la recuperación
Los riesgos específicos incluyen la evaluación con especial énfasis de los sistemas cardiovascular, pulmonar y renal ya que se afectan en forma especial por la respuesta al stress y el uso de medicamentos como los anestésicos.
Sistema cardiovascular
Existen dos momentos en que la inestabilidad hemodinámica es evidente y son:
- La inducción anestésica, pues durante la intubación se estimula la actividad simpática aumentando la presión Arterial y la frecuencia cardiaca
- La recuperación anestésica, en que también se produce estimulación simpática.
Estas complicaciones cardiacas no son las más frecuentes, pero constituyen las principales causas de morbimortalidad post operatoria.
Sistema Respiratorio
En cirugías abdominales altas se produce mayor incidencia de complicaciones pulmonares, pues la manipulación de vísceras, reduce la contractilidad diafragmática. También la anestesia general produce una disminución de aproximadamente un 11% de la capacidad residual.
Sistema Renal
A nivel renal se producen cambios fisiológicos de efectos adversos, que pueden originar un grado variable de insuficiencia renal aguda. Por lo tanto debemos evitar la hipovolemia y la nefrotoxicidad a través de Hidratación previa adecuada y dosificación correcta de medicamentos.
Sistema inmunológico
Los Pacientes con sistemas inmunológicos deprimidos, tendrán más riesgo de infecciones respiratorias o de las lesiones producidas por el acto quirúrgico.
Estado nutricional
El mal estado nutricional y el riesgo quirúrgico han estan relacionados, pues la desnutrición genera mala cicatrización y predisposición a las infecciones.
Evaluación del estado sicoemocional del niño
Se debe tender a disminuir el stress tanto del niño como de la familia, por lo que es de vital importancia evaluar y resolver las dudas y temores del niño y/o sus padres frente a un proceso desconocido.
La enfermera y su personal técnico deben acercarse al niño y su familia, para así establecer un vínculo que le permita reducir temores, tanto del niño como de su familia. También Se les debe informar de que se trata la cirugía, cuanto durará aproximadamente, cuántas horas permanecerá en el centro asistencial y que deberán hacer ellos al alta.
Es aconsejable también dar un paseo con el niño y la familia por el servicio de cirugía para familiarizarse con él y lo óptimo es disponer de un lugar cómodo tanto para el niño como para los padres. Una pieza arreglada para niños,un saludo cordial de parte del personal, un relato breve de lo que va a vivir, a veces calman el stress.
Examenes Pre Operatorios
- Hemograma , VHS
- Orina completa
- Rx de tórax
- Pruebas de coagulación (tiempo de sangría, t de protrombina y TTPK)
- Glicemia
- Creatinina
- Grupo y Rh
- Se debe pesar al niño para evaluar su estado nutricional y su reserva proteica
Periodo Post Operatorio
El manejo del post operatorio comprende una serie de actividades orientadas principalmente a prevenir, detectar y tratar alteraciones del organismo, en respuesta al trauma quirúrgico y a las drogas que se administran durante el procedimiento. Entre un 3 y un 4% de los lactantes y niños mayores presentan complicaciones graves en el período de recuperación o post operatorio inmediato.
Complicaciones Post operatorias
- Obstrucción de las vías aéreas
- Hipoxemia
- Hipoventilación
- Hipotensión
- Hipertensión
- Arritmias
- Shock
- IRA
- Complicaciones hemorrágicas
- Agitación post operatoria y depresión del estado de conciencia
- Hipotermia y temblores
- Dolor
Analgésicos y Anestésicos
Los principales problemas anestésicos se producen en niños por el uso de opioides, que generan en ellos depresión respiratoria y emesis. Por eso en la actualidad se prefiere el uso de AINE, lo que ha reducido estas complicaciones a una cuarta parte.
Nauseas y Vómitos
Son problemas muy frecuentes del post operatorio pediátrico. Entre el 2 al 5% de los niños lo presentan debido a los agentes anestésicos utilizados y a la disminución de la motilidad gastrointestinal.
El riesgo de los vómitos se basa en la posibilidad de aspiración y de neumonitis por aspiración, siendo ésta una complicación grave. Últimamente se administra ranitidina para reducir la acidez gástrica o metoclopramida, que acelera el vaciamiento y disminuyen el volumen gástrico.
Hipertermia maligna
Esta es otra complicación frecuente asociada también a la anestesia y se relaciona en general a factor hereditario familiar.
Dolor Post Operatorio
El dolor se define como un experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño tisular real o potencial. Cabe destacar que es una percepción individual, es decir tiene un umbral particular y está marcado por estados de ánimo y experiencias previas.
Formas de evaluar el dolor
Parámetros subjetivos o indirectos
- Taquicardia
- Hipertensión
- Palidez
- Sudoración
- Hiperventilación
En niños de 0 a 3 años se observan también “conductas indicativas de dolor”, tales como:
- Irritabilidad
- Llanto
- Agitación
- Alteración del sueño
- Posición antiálgica.
Escalas objetivas:
Escala de dolor con caritas, que evalúan el dolor de 0 a 1o y el niño indica en cual se encuentra.
Analgésicos más usados en Post operatorio infantil
- Paracetamol y dipirona en supositorios
- AINE (diclofenaco y ketorolaco)
Complicaciones del acto quirurgico
Las complicaciones más frecuentes en niños se relacionan con:
- Hemorragias e infecciones
- Las infecciones se relacionan básicamente con la herida operatoria, siendo menor ésta complicación en pacientes con cirugías ambulatorias
Preparación de la zona operatoria
En cada institución existen normas que establecen la preparación pre operatoria y las medidas de asepsia y antisepsia que involucra el proceso quirúrgico. Es necesario usar medidas de preparación de la piel, para reducir la flora que coloniza la piel.
Los más usados son:
- Alcohol
- Clorhexidina
- Hexaclorofeno
- Tintura de Yodo
- Yodóforos
- Triclosán
- Ducha con clorhexidina